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別紙様式第１号（第３条第１項関係）

Attached Form 1(related to Article３, paragraph 1)

入 居 申 請 書（外国人留学生用）

Residence Application(International Students)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Year　 Month　Day

　　 北海道大学総長　　殿

　　To the President of Hokkaido University

入居希望者／Name of Applicant

　　　　　　　　　　　　　　 (ﾌﾘｶﾞﾅ)

　　　　　　　　　　　　　　　氏 　名／Name(with Jpn. furigana)

　　　　　　　　　　　　　　　署　 名／Signature

国　 籍／Nationality

　　　　　　　　　　　　　　　生年月日／Date of birth　　　　　 　　　　年／Year　　月／Month　　日／Day

性　　別／Gender　　　　　　　 　男／Male　　　女／Female

　 下記のとおり，北海道大学インターナショナルハウスに入居を希望しますので，申請します。　　　 　　　　　

　 Per the information below, I submit my application for residence to the National University Corporation Hokkaido University International House.

記 / Details

| |学部等/Faculty 学科等/Department 学年/Year(The year in October) |

|１所 属 等 | |

|　Affiliation | |

| |指導教員名/Supervisor 所属部局/Faculty 職名/Title |

|２在　学　予　定　期　間 |　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで |

|Intended Period of Enrollment |From Year/Month/Day To Year/Month/Day |

|３入　居　希　望　期　間 |　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで |

|Residence Period Preference |From Year/Month/Day To Year/Month/Day...